Artigo escrito por Lívia Lourenço Dias (Clínica Social Casa 1), Pamela Michelena (Grupo de Trabalho Jurídico da Casa 1) e Mariana Penteado (Grupo de Trabalho de Saúde da Casa 1)

Introdução

Em meio à maior crise sanitária em que o Brasil se encontra, desencadeada pela covid-19, que até agora já fez mais de cento e oitenta mil vítimas, e os consequentes debates sobre a importância do Sistema Único de Saúde (SUS), o Ministério da Saúde do atual presidente Jair Bolsonaro engendra mais uma proposta de destruição da saúde pública no país. O alvo agora são as políticas de saúde mental, fruto de anos de luta de diversos movimentos sociais e articuladas durante diversos governos do regime democrático brasileiro, entre os anos de 1991 a 2014. 

Enquanto boa parte da esfera pública joga luz nas questões de saúde mental que acomete brasileiros e brasileiras e se acirra durante o período de quarentena e isolamento social, o governo federal planeja mais um sequestro de direitos e um ataque frontal à Reforma Psiquiátrica, pautada em pilares de respeito aos direitos humanos, autonomia, cuidado, territorialidade e um compromisso ético com os usuários, familiares e a sociedade. 

O momento não é fortuito, visto que as revogações das portarias propostas pelo ministério da Saúde chegam em um período em que, caso executadas de acordo com as intenções do governo, coincide com o recesso do Congresso Nacional e do Supremo Tribunal Federal, o que dificultaria eventuais questionamentos e barreiras para a sua realização. 

Por isso, diversas entidades, conselhos de classe e movimentos trabalham em conjunto na organização de uma agenda que leve informação e dados científicos sobre a importância e eficiência dos atuais programas de saúde mental e na defesa da reforma psiquiátrica e luta antimanicomial. 

O que é a Reforma Psiquiátrica

Antes de compreender a Reforma Psiquiátrica, é preciso entender a que ela procurou responder.

Basicamente, foi uma resposta ao modo de lidar com as pessoas em sofrimento psíquico que se construiu nos últimos 300 anos. Quando um processo social perdura por tanto tempo, comumente perdemos a referência de seu caráter construído e as relações que se produzem passam a parecer naturais.

Com a construção histórica da noção de transtorno mental não foi diferente. Pode parecer lógico, para as pessoas do século XX, que o eixo doença mental – internação – psiquiatria caminhe sempre junto. Mas nem sempre foi assim.

Os modos de sofrer e de lidar com as pessoas que sofrem são essencialmente culturais e políticos. Embora a figura da loucura tenha existido de maneira permanente na história da humanidade, suas formas, seus nomes e as maneiras de olhar para ela se transformaram ao longo dos séculos (Foucault, 1961). A loucura já foi vista como manifestação dos deuses na Grécia Antiga ou de forças da natureza na Idade Média.

A história moderna e contemporânea foi marcada pela loucura nomeada como transtorno mental, sobre o qual deve atuar o poder médico e o saber psiquiátrico e que deve ser tratada no âmbito manicomial. 

Esse movimento de olhar para a loucura como desvio e como processo de adoecimento, ao mesmo tempo que possibilitou o direito à assistência médica, retirou o direito à cidadania.

Os manicômios, enquanto instituições, trazem em si a lógica do isolamento e do encarceramento da diferença. A internação manicomial foi sempre pautada pela perda de direitos e pela violência: para além da privação de liberdade e da perda da centralidade em sua própria história, as pessoas eram (e ainda são) submetidas a torturas e violências diversas. O trabalho da jornalista Daniela Arbex, em seu livro “Holocausto Brasileiro”, traz um relato detalhado das violações de direitos humanos e do genocídio acontecido no Hospital Colônia de Barbacena, que resultou em 60 mil mortes (para conhecer mais livros e filmes sobre a questão antimanicomial, clique aqui).

O uso do nome Holocausto não é uma coincidência, já que foi a partir do final da Segunda Guerra, com a constatação dos horrores dos campos de concentração, que foi gerado um padrão possível de comparação para as imagens das pessoas institucionalizadas em manicômios e a violência sistematizada que sofriam.

O período pós-Guerra trouxe a preocupação, em várias áreas (na Filosofia, na Sociologia, na Psicologia), de olhar para o ser humano como um ser em contexto: não como um ser biológico isolado, mas como multideterminado. Nas décadas de 50 e 60 começaram várias tentativas de superação dos asilos e manicômios ao redor do mundo: Maxwel Jones com as Comunidades Terapêuticas na Inglaterra, a Psiquiatria Comunitária nos Estados Unidos e a Psiquiatria Democrática na Itália. A experiência italiana, tendo por seu maior expoente Franco Basaglia (2005), passou a entender a loucura como um fenômeno humano, atravessado pelo contexto e, portanto, que deve ser lida dentro dos recortes da subjetividade, dos laços familiares e comunitários e pela sociedade como um todo.

No Brasil, a preocupação com a reconstrução dos modos de lidar com a loucura veio um pouco depois, já na década de 80, no contexto da redemocratização do país.

O Movimento pela Reforma Sanitária trouxe a ideia de saúde como direito de todos e como um dever do Estado, que resultou, após anos de luta, na instituição do SUS. Isso é importante porque os princípios organizadores do SUS valem para a rede de atenção em Saúde Mental, como por exemplo:

• Regionalização e territorialidade: o cuidado deve ser localizado no território onde a pessoa vive, superando a lógica de exclusão e afastamento da comunidade;
• Hierarquização: a atenção em saúde deve acontecer em diversos níveis, de acordo com as necessidades de assistência;
• Descentralização: a administração e o controle da rede não devem estar em uma única esfera de poder, mas sim são de responsabilidade da federação, do estado e do município;
• Assistência integral: direito à assistência independentemente das vulnerabilidades regionais;
• Participação popular: o povo tem direito a controlar e opinar nas formas de assistência.

Em 1987 aconteceu a Primeira Conferência Nacional de Saúde Mental, que deu origem ao Projeto de Lei Paulo Delgado, que estabelece novos paradigmas de cuidado para as pessoas em sofrimento psíquico. Esse sistema cria novos equipamentos para substituir o hospital psiquiátrico, como os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), os Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT), os Centros de Convivência e Cultura e os leitos de atenção integral (para casos de internação, deixando de lado os leitos em Hospitais Psiquiátricos e passando para Hospitais Gerais, e para os CAPS III). 

Posteriormente, em 2011, a política nacional de saúde mental passa a ser sistematizada no modelo da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS).

Por que a RAPS é considerada modelo internacional?

A Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), pautada na atual política nacional de saúde mental do Brasil e, ameaçada pelo governo Bolsonaro, é reconhecida por diversos órgãos internacionais como a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) e a Organização Mundial da Saúde (OMS), além de amparada por inúmeros estudos científicos.  

Compreender sua abrangência, atuação no território e diretrizes pautadas na desinstitucionalização das diversas vivências, garantindo a livre circulação e a inserção ou reinserção dessas pessoas em suas comunidades e na sociedade e defender a RAPS é fundamental para a construção de uma sociedade estruturada no respeito aos direitos de todos os cidadãos e cidadãs ao acesso a um serviço de saúde justo, qualificado e integral.

O processo de estruturação e consolidação da RAPS ocorreu em vários eixos, de acordo com os já citados princípios do SUS, sendo os principais:

DESINSTITUCIONALIZAÇÃO

Processo de garantir o cuidado em liberdade, visando garantir o livre trânsito, a proximidade com a família e a comunidade, a inclusão e a participação.

• Substituição de leitos em hospitais psiquiátricos para leitos em hospitais gerais;

Isso gera uma redução no tempo de internação, deixando de criar moradores de hospitais psiquiátricos (o critério para ser considerado morador de hospital psiquiátrico é que se passe de 2 anos ininterruptos de internação). Embora a maioria dos 25000 leitos no Brasil ainda estejam em hospitais psiquiátricos, a redução foi extremamente importante.

• Criação dos Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT);

As residências terapêuticas seguem a lógica da assistência integral e aparecem como uma tentativa de reparação social pelo fato de que pacientes de saúde mental foram transformados em moradores de hospitais psiquiátricos (privados por anos de sua liberdade, institucionalizados e afastados da vida social). 

• Programa De Volta pra Casa.

Assistência e auxílio-reabilitação psicossocial a pacientes que tenham permanecido por longos períodos em internação. 4349 pessoas se beneficiaram do programa entre 2003 e 2015.

INTEGRAÇÃO COM A ATENÇÃO BÁSICA

A Atenção Básica é a porta de entrada preferencial no SUS e entender que a Saúde Mental é um tema que aparece em diferentes atendimentos no campo da saúde é essencial para a capilaridade do sistema. Isso permite lidar com as questões antes de que seja necessária uma intervenção médico-psiquiátrica, identificando possibilidades de acompanhamento em Saúde Mental de maneira mais integral, passando inclusive pela prevenção e pela identificação de momentos importantes da vida psíquica de pessoas ou grupos, fornecendo assistência antes de que os problemas irrompam (por exemplo junto a escolas e a jovens mães).

• Criação de NASFs (Núcleos de Apoio à Saúde da Família) para o diálogo interdisciplinar e a proposta de clínica ampliada nos territórios;
• Programa Consultório na Rua, para a atenção de pessoas em situação de rua, visando trabalhar a questão de acesso aos equipamentos de saúde.

ATENÇÃO PSICOSSOCIAL ESPECIALIZADA

• Centros de Convivência e Cultura;
• Centros de Atenção Psicossocial (CAPS em suas diferentes modalidades). Foram implantados cerca de 3100 CAPS no Brasil, com altas taxas de sucesso segundo Tomasi (2010) (redução em quantidade de crises, menor quantidade de hospitalizações de usuários do serviço, redução no uso de medicação).

Além da preocupação com o reconhecimento de pessoas em sofrimento psíquico como cidadãos de direitos e com o aumento e desenvolvimento do cuidado em rede baseado na noção de comunidade, a reforma do sistema de saúde mental mudou também os padrões de financiamento dos equipamentos de saúde e assistência. Portanto, é uma ação essencialmente política e, quando ameaçada, devemos nos perguntar: quem ganharia com isso? A resposta é simples, quem perde dinheiro com o cuidado em rede são:

•  Os donos de comunidades terapêuticas ligadas a instituições religiosas (e portanto a Bancada da Bíblia também) e que sistematicamente violam os direitos das pessoas internadas;
• Donos de hospitais psiquiátricos;
• A indústria farmacêutica, já que o cuidado em rede reduz os processos de medicalização.

São esses os atores institucionais interessados em lucrar com o desmonte da RAPS. 

O que é o Revogaço?

No início deste mês de dezembro, o Ministério da Saúde apresentou ao Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass) e ao Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasens) uma proposta que prevê a revogação de cerca de 100 portarias sobre saúde mental, editadas desde a década de 90 e que atingirão diversos programas e serviços oferecidos pelo SUS. 

O chamado revogaço, pautado em um discurso de falta de eficácia, produtividade e obsolescência do sistema, se propõe a desmantelar a RAPS e, portanto, os serviços e equipamentos por ela ofertados como os já mencionados anteriormente: os CAPS, os Serviços Residenciais Terapêuticos, o Consultório na Rua e o De Volta para Casa. Soma-se a isso, a suspensão do Programa de Reestruturação da Assistência Psiquiátrica Hospitalar do SUS.

A proposta também afrouxa o controle sobre as internações involuntárias, que hoje precisam ser comunicadas previamente ao Ministério Público. 

A derrubada de todas essas portarias e seu consequente efeito nas políticas públicas em saúde mental trariam um efeito desastroso para toda a sociedade. Desmantelar serviços significa desassistir pessoas, pessoas que estão inseridas em uma comunidade, na qual todos nós fazemos parte. Além de abrir caminho para um retrocesso histórico no campo das lutas antimanicomiais e do encarceramento em massa. 

É fundamental explicitar, que o revogaço atende a interesses de uma parcela única da população, que persegue a manutenção de um poder e saber único, pautados no domínio e controle dos corpos.

O que a população LGBTQIAP+ tem a ver com isso?

A Luta Antimanicomial não é de interesse apenas de profissionais de saúde e de usuários do sistema de saúde mental. A lógica manicomial não diz apenas de uma instituição ou de um lugar, ela é uma forma de pensar como lidar com a alteridade e com a diferença.

Os hospitais psiquiátricos atuaram historicamente como um meio de afastar das cidades (fisicamente, já que os manicômios eram construídos distantes dos centros, e simbolicamente, pois criam a ideia de que as pessoas em sofrimento psíquico não podem conviver em sociedade) os indesejáveis. Nessa lista de pessoas que não se enquadravam na norma, além de pessoas em sofrimento psíquico, estavam também aquelas consideradas como perturbadoras da ordem, como mulheres que desobedeciam seus maridos, crianças em conflitos com os pais e pessoas LGBTQIAP+.

A despatologização das identidades LGBTQIAP+ é absolutamente recente. Apenas em 1990 (particularmente no dia 17 de maio, que é também o dia nacional de Luta Antimanicomial) a OMS retirou a homossexualidade da CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde). E as transexualidades deixaram de ser classificadas como transtornos mentais pela OMS apenas em 2019. A luta é, portanto, muito mais próxima do que pode parecer.

Para além dos manuais classificatórios e de uma estrutura institucional, a lógica manicomial é uma ideologia que fundamenta a possibilidade de sistematicamente excluir e violentar a diversidade. Portanto, não é possível falar de combate ao machismo, ao racismo, ao classismo e à LGBTQIAP+fobia sem falar de Reforma Psiquiátrica.

Nesse sentido, a Casa 1 reafirma seu compromisso ético com a defesa do SUS e da RAPS, combatendo a lógica higienista e de extermínio de corpos e corpas diversas.

A Luta Antimanicomial é parte da luta por direitos da população LGBTQIAP+!

Por que o que está acontecendo é grave?

As portarias dos ministérios (como estas que estão sendo discutidas) são instrumentos de regulação para implementação de políticas públicas, para determinar o funcionamento mais específico das leis (assim como outras normas). Como elas são feitas dentro das estruturas dos ministérios, elas podem ser “excluídas” por eles também (por meio da revogação). 

Como o Presidente da República é quem indica quem serão os Ministros, existe uma influência política clara no que acontece. Exemplo disso é lembrarmos das trocas constantes que ocorreram durante o ápice da Pandemia, por discordância do Presidente com as estratégias adotadas pelos vários Ministros da Saúde que ele demitiu.

O que não pode acontecer, e que está acontecendo, é a utilização destes espaços e poderes como formas de acabar com políticas e instituições que se provam mais do que necessárias para a sobrevivência da população brasileira. 

O artigo 196 da Constituição Federal fala: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Já temos raros espaços e programas públicos para atenção à saúde mental, especialmente em um momento delicado em que nos encontramos, observa-se ainda mais a dificuldade do sistema em dar conta de toda a demanda. Por isso, a intensificação do sucateamento do sistema público de saúde, e principalmente, a destruição do pouco que resta deste sistema para atenção à saúde mental, viola gravemente a Constituição Federal. 

Como acompanhar o que está acontecendo?

Para acompanhar dados reais e concretos sobre o funcionamento das instituições e serviços que podem ser afetados pelo revogaço, vale sempre acompanhar o DATASUS . Contra o discurso infundado de ineficácia, a informação é sempre a melhor saída para alimentar um debate realista.

Como estratégia de luta contra o revogaço, foi criada a Frente Ampliada em Defesa da Saúde Mental, da Reforma Psiquiátrica e Luta Antimanicomial , composta por profissionais de diversas especialidades atuantes na RAPS e outras instâncias, movimentos sociais, usuários do sistema de Saúde Mental e familiares. Vale acompanhar as Assembléias ou as postagens para entender como se articular.

Referências

• Basaglia, F. (2005). Escritos selecionados em saúde mental e reforma psiquiátrica. Rio de Janeiro: Garamond.
• Foucault, M. A História da Loucura na Idade Clássica (1961). 5. ed. São Paulo: Perspectiva, 1997.

Lívia Lourenço Dias é psicanalista formada pelo Instituto Sedes Sapientiae. Atua nas áreas clínica e social. Coordenadora do Grupo de Trabalho de Saúde do Centro de Acolhida e Cultura Casa 1 e da Clínica Social Casa 1

Pamela Michelena De Marchi Gherini – Advogada, formada em Direito pela USP, Sócia do Escritório Lang & Michelena Advogadas e Coordenadora do Grupo de Trabalho Jurídico da Casa 1.

Mariana Penteado é psicóloga formada pela USP. Atua nas áreas clínica e social. Coordenadora do Grupo de Trabalho de Saúde do Centro de Acolhida e Cultura Casa 1

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